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城镇职工保险

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城镇职工保险

一、城镇职工基本医疗保险费如何缴纳?职工工资总额如何确定?

参保单位按月缴纳基本医疗保险费。以统账结合方式参保的,由用人单位和职工共同缴纳,单位缴纳的基本医疗保险费以上年度单位职工工资总额为缴费基数,缴费费率为7.5%;职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人缴费工资的2%,由用人单位代扣代缴。以单建统筹方式参保的,由用人单位按上年度单位职工工资总额的6%缴纳。用人单位平均工资低于上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的,按上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资计算。

灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加基本医疗保险的,以本市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费,以统账结合方式参保的缴费费率为9.5%,以单建统筹方式参保的缴费费率为6%。

二、统账结合和单建统筹参保方式是否可以转换?

统账结合和单建统筹参保方式可以相互转换。单建统筹转统账结合方式的,从办理次月起划拨个人账户。参保人员可以选择是否补缴以前年度单建统筹与统账结合的差额,若补缴,以转换当年单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准计算补缴金额。在办理退休手续清算时,其统账结合的缴费年限达到规定的最低缴费年限,方可享受统账结合退休人员基本医疗保险待遇。退休人员单建统筹转统账结合的,参照上述办法一次性转换补缴。其中,2010年9月30日以前退休的,按10年进行统账结合清算补缴;2010年9月30日以后退休的,按规定的最低缴费年限进行统账结合清算补缴,从统账结合清算补缴到账的次月起,按规定划拨个人账户。退休人员统账结合清算补缴政策执行截止时间为2018年12月31日。统账结合转单建统筹方式的,不退统账结合与单建统筹的缴费差额,从办理次月起享受单建统筹参保方式待遇。

三、城镇职工基本医疗保险是否设置最低缴费年限?

以2010年9月30日为基准日,基准日前男满50岁以上(含50岁),女满40岁以上(含40岁)的,其最低缴费年限为15年;男50岁以下,女40岁以下的,最低缴费年限为20年。基准日前后的缴费年限累计计算,基准日前随单位参保且退休(职)的单位参保人员,不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇。基准日后退休(职),且未达最低缴费年限的,在职工劳动关系存续期间应参未参年限的基本医疗保险费,由用人单位和职工本人以补缴或清算时上年度单位职工工资总额为基数,按规定一次性补缴,补计职工缴费年限;补缴后仍达不到最低缴费年限的,由职工本人按规定缴纳。灵活就业人员由本人按规定缴纳。

未能一次性全额补足基本医疗保险费的,也可以逐年缴费,待全额缴足最低缴费年限后,可享受退休人员医疗保险待遇。

企业破产关闭时,对因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,以清算时伤残职工领取的伤残津贴为基数,按照规定的缴费比例清算至法定退休年龄。

四、医疗保险个人账户是怎样计算的?

个人账户按月划拨,在职人员(含灵活就业在职人员)按本人当年缴费基数的2.6%划拨。退休人员(含灵活就业退休人员)按本人上年度退休费的2.8%划拨。个人账户的利息参照银行同期活期存款利息计息,个人账户本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承。

五、个人账户的支付范围是什么?

用于支付在定点医疗机构或药店发生的门诊合规医疗费用、住院起付金以及应由个人比例自付和特种自付的住院医疗费用。个人账户实行超支自理。

六、参保人员何时享受基本医疗保险待遇?

随用人单位新参保的人员,从参保缴费次月起可使用统筹基金。新参保的灵活就业人员从参保缴费之月起12个月后方可使用统筹基金。

参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费,不得中断,一旦中断缴费,社会保险经办机构将停止本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以内(含6个月)的,补缴基本医疗保险费和滞纳金后,可连续计算缴费年限,享受基本医疗保险个人账户待遇但不享受中断缴费期间的住院统筹基金待遇;中断缴费6个月以上的,不补缴中断期间的基本医疗保险费,自重新续保缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金,其中断前的缴费年限可合并计算。

基本医疗保险3个月以内办理转移接续并补缴中断期间基本医疗保险费的,不设待遇享受等待期;超过3个月办理转移接续的,自办理转移手续之日起满12个月后方能使用统筹基金。

七、住院医疗费用如何报销?

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用按如下步骤计算支付:

第一步:扣除《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录》规定的全自费及比例自付费用;

第二步:若属异地住院,扣除异地住院的个人应自付的10%或15%的费用。

第三步:住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的符合报销部分,按以下比例报销:

医院等级

起付金

在职人员报销比例

退休人员报销比例

三级甲等综合医院

1000

82%

86%

三级甲等专科医院和三级乙等综合医院

800

82%

86%

市内三级中医

700

82%

86%

二级医院

600

83%

87%

二级中医医院

500

83%

87%

一级及未定级医院

400

84%

88%

一级及未定级中医医院

300

84%

88%

社区及乡镇卫生院

200

85%

89%

因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的患者,一个自然年度内个人只支付一次起付金。以后年度起付金标准由市人力资源社会保障局和市财政局根据我市职工年平均工资增长等相关因素研究提出方案并报市政府批准后执行。市内日间手术医疗费用按住院医疗费用报销,参保患者不负担起付金额,具体办法由市人力资源社会保障局会同相关部门另行制定。

城镇职工基本医疗保险实行统筹基金最高支付限额。参保人员在一个自然年度内统筹基金累计支付医疗费用的最高限额为上一年度自贡市职工年平均工资的6倍左右。年度最高支付限额由市人力资源社会保障局根据基金运行情况和经济发展水平调整后公布。

八、职工医保转诊转院政策

经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构的,不再承担起付线费用,经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构,且办理了转诊转院手续的,只负担与转入医疗机构当次起付线标准之差的费用。

未办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的(急危重症,疑难病种,三、四级手术除外),起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行(不享受补差),其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,报销比例降低10%,其中,70周岁及以上的参保患者报销比例降低5%。

九、异地住院医疗费用怎样报销?

(一)异地居住的退休人员和因工作需要长驻外地的参保人员,可在参保地社会保险经办机构办理异地安置手续,异地安置手续原则上一年内不予变更。异地安置人员在居住地定点医疗机构就诊,其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用按市内住院政策报销。

(二)参保人员因病情和定点医疗机构条件所限,确需转到自贡市以外的医院住院治疗的,应执行逐级转诊制度,并办理转院手续。其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,个人首先自付10%,余下部分再按本办法第二十五条的规定报销。

(三)除异地安置和已办理转诊转院手续外出就医的参保人员,在异地发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,个人首先自付15%,余下部分再按本办法第二十五条的规定报销。

十、哪些疾病属于门诊特殊病种?

(一)肺心病,冠心病,风心病;

(二)高血压Ⅱ期及以上,脑血管溢外,心脏瓣膜术后、心脏起博器术后,器官移植术后;

(三)糖尿病,甲亢,帕金森氏综合症,系统性红斑性狼疮;

(四)慢性肾功衰,前列腺增生Ⅱ期及以上;

(五)肿瘤放疗、化疗,肝硬化,再生障碍性贫血,急慢性白细胞血液病;

(六)重型精神病,结核病;

(七)痛风,类风湿关节炎。

十一、怎样办理门诊特殊病种的审批手续?

 符合上述特殊病种条件的患者需持:①近期(半年内)二级以上定点医院的住院病历、诊断意见书等病史资料;②《门诊特殊病种申请表》(样表由单位到医保局领取)交所在单位,由单位经办人于每年10月中旬至11月上旬统一交到医保局初审后,提请人力资源和社会保障行政部门组织医学鉴定。

十二、怎样报销门诊特殊病种费用?

符合特殊病种治疗发生的基本医疗保险报销范围的门诊特殊病种医疗费用,由统筹基金支付80%,个人负担20%,一个年度内统筹基金支付最高限额为1300元/人。

十三、发生工伤、生育的医药费怎么办?

工伤医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。国家机关和参照公务员管理的单位、社会团体人员的工伤医疗费用纳入部门综合预算,由所在单位支付。

违法犯罪、酗酒、自残、自杀、性病、戒毒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费和属生育保险参保范围的单位人员的生育医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。

十四、城镇职工补充医疗保险补助标准?

一、缴费标准:2016—2018年补充医疗保险费按150元/人.年缴纳。

二、缴费方式:补充医疗保险费缴纳时间为每年的一季度,参保单位或个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳,单位参保人员应缴纳的补充医疗保险费由参保单位代收代缴;按统帐结合参保的个体人员、退休托管人员由医疗保险经办机构在其个人帐户中全额扣缴;按单建统筹参保的个体人员和退休托管人员到参保地医疗保险经办机构缴纳。

参加城镇职工基本医疗保险的单位及其人员均应参加补充医疗保险,且连续缴纳补充医疗保险费。

三、报销范围及办法:城镇职工补充医疗保险报销范围:一是符合城镇职工基本医疗保险报销范围统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用;二是符合城镇职工基本医疗保险报销范围内统筹比例自付部分的住院医疗费用。

四、城镇职工补充医疗保险报销限额:符合城镇职工基本医疗保险报销范围统筹基金最高支付限额以上部分,补充医疗保险再报销30万元,具体报销办法按照城镇职工基本医疗保险相关政策执行。

城镇职工补充医疗保险一个年度内住院统筹比例自付部分起付标准为1000元,起付线以上部分,按每次住院统筹比例自付费用所在的比例段标准进行报销,具体报销标准为:1000元以上(不含1000元)至5000元以内的报销50%,5000元以上(不含5000元)至10000元以内的报销70%,10000元以上(不含10000元)报销90%。

补充医疗保险由中国人寿保险股份有限公司承办,由中国人寿保险股份有限公司负责补充医疗保险医疗费用的审核报销。

十五、城镇职工基本医疗保险国家公务员医疗补助标准是什么?

已参加国家公务员医疗补助保险的公务员发生的住院医疗费用在基本医疗保险和补充医疗保险报销后,个人负担部分补助标准为:全年住院医疗费在基本医疗保险封顶线以下,自付超过1000元以上部分(全自费及异地住院个人负担10%或15%的费用除外)补助80%,在基本医疗保险封顶线以上部分,补助自付部分的70%。

地址:罗城街道大新前路2号(即太阳城小区十字路口红绿灯处可见)

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