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城乡居民保险

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城乡居民保险

 一、居民基本医疗保险的范围和对象

我市职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市户籍的居民、各级各类学校学生和居住在本市并办理了居(暂)住证的外地户籍人员均可参加居民基本医疗保险。

二、居民办理医疗保险时需要的证件

居民以户为单位参保,凭户口薄、居民身份证或社会保障卡、居住证明到户籍所在地(居住地)村委会、社区办理参保登记缴费手续。

特殊困难群体由户籍所在地区县民政部门或残联按职能核定其身份信息,并由区县政府组织参保,所需资金由区县政府统筹安排。

三、在哪里办理参保手续

参保居民到户籍所在地(居住地)村委会、社区办理参保、登记、缴费手续。

四、参保居民按什么标准缴纳医疗保险费

具体缴费标准由我市人力资源社会保险局、市财政局根据上年度居民人均可支配收入和基金运行情况确定并公布(2019年度缴费标准为第一档220元/人˙年,第二档390元/人˙年)。

特殊困难群体自愿选择按第二档标准缴费的,政府按第一档缴费标准进行补助,差额部分由个人自行承担。

被征地农转非人员基本医疗保险按《自贡市人民政府关于印发修订后的〈自贡市被征地农民社会保障实施办法〉的通知》(自府函〔2013〕135号)的规定执行,由政府按第二档缴费标准全额补助。

五、居民缴纳基本医疗保险费应注意的事项

1.参加基本医疗保险,需连续缴纳医疗保险费,缴费时间为上年度年9月1日到12月31日(2019年度参保缴费时间为2018年10月09日到12月25日),参保后未在规定缴费时间内续保缴费的视为中断缴费。中断缴费人员续保缴费按新参保居民享受医保待遇。参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴费的人员,连续享受居民基本医疗保险待遇。

2.新参加居民基本医疗保险的居民,缴纳当年医疗保险费的,从缴费之日起满180天后享受待遇;只预缴下一年度医疗保险费的,从下一年度1月1日起满180天后享受居民医疗保险待遇。

3. 新生儿由其监护人在其出生之日起3个月内持户籍证明或出生医学证明到所在村委会(社区)或街道(乡镇)办理参保登记手续,缴纳当年居民医保费,自出生之日享受相应档次居民医保待遇。超过(含)3个月办理参保登记手续的,从参保缴费之日起180天后享受居民医保待遇。

4. 居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、市外医保关系转入(医保关系无间断)的特殊原因,未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的,可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料,到户籍所在地村委会(社区)或街道(乡镇)办理参保登记缴费手续,自完清参保缴费手续次日起享受居民医保待遇。超过(含)3个月办理参保登记缴费的,从缴费之日起180天后享受居民医保待遇。

5. 参保居民在一个保险年度内不得变换缴费档次。

6.户口外迁、中断缴费、死亡等,无论参保期间是否享受过医保待遇,其已缴纳的医疗保险费均不予退还。

六、参加居民基本医疗保险享受的报销待遇

居民医保待遇包括:住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销,并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应赔付待遇。

每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,其余报销费用的总和最高限额标准为:一档缴费12万元,二档缴费16万元。

七、参保居民住院医疗费用报销比例

参保居民住院,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,其起付线、报销比例按下表执行:

名称

市内定点医疗机构

市外定点医疗机构

以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院

一级及以下

二级

三级

按住院总费用先自付起付线以后,余下部分首先自费25%,剩余部分按以下比例报销(未办理转诊手续的报销比例降低10%)

三级甲等专科、三级乙等综合医院

三级甲等综合医院

起付线(元)

200

400

500

700

800

1000

报销比例(%)

一档

85

70

60

50

40

二档

90

80

70

60

50

 

(一)在市内住院的,以下情形减免起付线:

1.各级中医医院在上述标准上降低一个级别确定住院起付线标准。

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的患者(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神病患者住院免起付线)、癌症病人放化疗、肾功衰血液透析患者,一个自然年度内个人只承担一次起付线。

3.城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线。

4.低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线。

5.实行分级诊疗制度,市内住院经上级定点医院治疗后需转入下级医院继续治疗的,不再承担起付费用。经下级医院转上级医院的,只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

(二)在市内住院的,以下情形提高报销比例:

1.六类重性精神疾病患者报销比例提高5%。

2.参保居民持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员报销比例提高5%。

3.0—7岁(含7周岁)儿童提高5%。

4.按第二档标准缴费的在校学生,其住院费用报销比例提高5%。

5.参保居民在我市辖区内的以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医疗机构及乡镇卫生院住院治疗中使用基本药物目录内的药品,其基本药物医疗费用报销比例提高5%。

6.住院用药中使用中药饮片的费用,报销比例提高5%。

7.百岁以上老人按100%比例报销。

八、居民住院分娩费用报销标准

孕产妇住院分娩的按参保缴费档次享受居民医疗保险待遇。

九、参保居民转诊转院规定

1.在市内转诊转院的,应在办结转诊转院手续之日24小时内到转入医院办理入院手续。

2.实行分级诊疗制度,市内住院经上级定点医疗机构治疗后确需转入下级定点医疗机构继续治疗的,报销不收起付线;由下级定点医疗机构逐级转上级定点医疗机构的,住院报销起付线实行补差。

3.首诊在一级及以下定点医疗机构越级转诊到三级定点医疗机构(急危重症除外)的、首诊直接到三级定点医疗机构(急危重症除外)的,起付线不享受补差,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,报销比例下降5%。

4.在市外定点医疗机构治疗未办理转院手续的,其住院费用报销比例降低10%(异地务工人员凭异地务工证明除外)。

十、参保居民的门诊报销规定

1.参保居民年度内在居住地就近选择一家实行基药的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)发生的门诊医疗费用,一个保险年度内限额分别为一档缴费100元(含一般诊疗费),二档缴费200元(含一般诊疗费),家庭成员可共用,结余不能跨年度结转使用。

2.门诊统筹医疗费用约定报销机构的确认以首次就诊的医疗机构为准,年度内不得更改,次年元月1日起门诊统筹约定报销医疗机构系统自动清零。

3.符合基本医疗保险政策支付范围内的费用,门诊统筹基金按50%支付(不含一般诊疗费)。

十一、基本医疗保险统筹基金不予支付的情形

1.因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故等引发的住院医疗费用;

2.中断缴费期间发生的住院医疗费用;

3.弄虚作假的医疗费用;

4.应当从工伤保险基金中支付的;

5.应当由第三人负担的;

6.应当由公共卫生负担的;

7.境外就医的;

8.参保居民除急诊抢救外,在非定点医疗机构发生的医疗费用;

9. 国家和省、市医疗保险政策规定的其他不属于报销的费用。

十二、参保居民住院就医结算

1.参保居民在市内定点医疗机构住院的,凭医保卡或社会保障卡、身份证办理入院手续;未办理医保卡、社会保障卡或身份证的参保居民,凭户口簿或出生医学证明办理入院手续;出院时实行联网结算。如参保居民若未提供上述材料办理入院手续的,由参保居民本人全额垫付住院费用的,其住院费用居民医保基金不予报销。

2.参保居民在市外定点医疗机构住院就医的,所住医院与我市实现了联网结算的,持本人的《社会保障卡》等资料办理入院申报手续,出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算。

参保居民在未实现即时结算的定点医疗机构住院的,由本人全额垫付,应在出院后次年3月底前到参保地指定报销点申请报销。申请报销时,应提供以下材料:(1)加盖就诊医疗机构鲜章的完整住院病历资料复印件、出院证明;(2)发票报销联(社保报销联)原件和医疗费用汇总清单(盖有医院鲜章);(3)本人或监护人社会保障卡(身份证、户口薄)、银行卡(折)及复印件。需委托他人办理的,提供委托书、委托人身份证复印件及委托人银行卡(折)复印件。

十三、意外伤害住院报销规定:

参保居民在市内外定点医疗机构因意外伤害住院报销,除提供住院报销规定的资料外,还需提供《自贡市基本医疗保险意外伤害住院登记表》。

十四、参保居民不得有以下行为:

居民不得出租、出借社会保障卡等有效证件;不得伙同医疗机构套取、骗取医保基金;不得伪造医疗文书、证明或票据;不得隐匿、销毁证据,干扰调查工作。

十五、对非法获取医保基金的行为怎样打击处理:

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。骗取医保待遇达到5000元以的,移交司法机关追究刑事责任。

地址:罗城街道大新前路2号(即太阳城小区十字路口红绿灯处可见)

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