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全麻术后导尿管相关膀胱刺激征防治的研究进展

发布者:罗定卫人医院   来源:罗定卫人医院   发布时间:2021-04-16 09:50   点击量:


置导尿管是目前多数全麻手术的常规操作。为了避免清醒状态下留置导尿管给患者带来疼痛、不适及紧张、恐惧等身心伤害,常在全麻后留置导尿管。但是,全麻后留置导尿管常常导致患者术后恢复期出现明显的下腹部烧灼样疼痛、尿频、尿急,并伴有烦躁不安,严重的会出现肢体摆动、言语混乱等行为异常,甚至试图拔除导尿管,被称之为导尿管相关膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)。CRBD是全麻恢复期常见的并发症,文献报道发生率高达47%~90%。

 

对于患者而言术后发生CRBD不仅仅是一段非常痛苦的经历,同时还会增加术后并发症的发生率,如手术部位出血、切口裂开,甚至导致循环系统不稳定及心律失常等各种心血管系统并发症,加重术后疼痛,延长患者住院时间,同时CRBD也是患者术后躁动的主要原因之一。然而,临床工作中,CRBD并没有像其他术后并发症(如术后疼痛、术后恶心呕吐)一样受到足够的重视。因此本文对CRBD的可能机制及预防、治疗措施作一综述,以期减少CRBD发生率,减轻患者不适症状,为临床医师提供参考。

 

1.CRBD概述

 

1.1CRBD的可能机制

 

尿道外括约肌受骶段躯体神经支配,而膀胱逼尿肌和尿道内括约肌受骶段副交感神经及胸腰段交感神经双重支配。膀胱和尿道内感受器的传入神经纤维经交感、副交感神经干进入脊髓,其传入信息再经脊髓的上行纤维束传至脑。尿道的传入神经纤维在阴部神经内走行。导尿管及其气囊作为置入人体的一种异物,持续刺激尿道和膀胱颈,使尿道及膀胱上皮分泌粘液增多。

 

粘液的化学性刺激使经C型传入纤维传入脊髓的冲动增多,导致副交感神经节后纤维神经末梢释放乙酰胆碱增多,乙酰胆碱激活M2型和M3型胆碱能受体,从而导致膀胱与尿道平滑肌的不自主收缩,引起患者术后CRBD。

 

1.2CRBD严重程度分级

 

根据CRBD的严重程度分为4级:(1)被询问时,无任何尿道、膀胱不适症状的描述;(2)被询问时,描述尿道轻度不适感;(3)主动描述下腹憋胀感,尿急、尿痛等不适症状,但无行为异常;(4)主动表述强烈的尿急、尿痛、下腹憋胀感,不能忍受,并伴有行为异常。

 

1.3CRBD的风险因素

 

Binhas等对CRBD的风险因素做了一项前瞻性观察研究,该研究将164例全麻后留置导尿管的患者分为两组:无及轻度不适组与中及重度不适组,多元回归分析发现:男性、导尿管型号≥18Fr是术后发生中到重度CRBD的两个独立风险因素。然而,其他两项类似的研究却有不一致的结论。Li等观察发现开腹手术和3个月前留置导尿管史是术后中到重度CRBD的两个独立风险因素。Lim等研究发现年龄<50岁、男性、开腹手术、导尿管相关疼痛VAS评分>4是术后CRBD的风险因素。

 

2.CRBD的治疗

 

2.1M受体阻断剂对CRBD的影响

 

CRBD是由M型胆碱能受体介导的膀胱平滑肌不自主收缩引起的。分布于膀胱及尿道的M型胆碱能受体主要有两个亚型,M2型和M3型。M3型胆碱能受体主导膀胱平滑肌的收缩。M3型胆碱能受体激活可以促进膀胱平滑肌的收缩,而M2型胆碱能受体激活可以抑制β肾上腺素能受体介导的膀胱平滑肌舒张,间接导致膀胱平滑肌收缩。M受体阻断剂可以抑制M型胆碱能受体,舒张膀胱平滑肌,从而减轻CRBD。东莨菪碱。手术结束前预防性静脉注射东莨菪碱20mg能够降低CRBD的发生率和严重程度。

 

Ryu等将泌尿外科术后恢复期发生CRBD的患者随机分为东莨菪碱组和对照组,东莨菪碱组静脉注射东莨菪碱20mg,对照组静脉注射生理盐水,结果表明术后1、2和6hCRBD发生率东莨菪碱组较对照组显著降低,而且无明显口干、面色潮红、视物模糊等不良反应。托特罗定、奥昔布宁、索利那新。在一项随机对照研究中,麻醉前1h口服托特罗定2mg能够降低泌尿科手术患者术后CRBD的发生率和严重程度。

 

Tauzin-Fin等表明舌下含服奥昔布宁(5mg/8h)有效降低前列腺切除术患者术后CRBD的发生率,并能减少术后镇痛药的使用量。Agarwal等对托特罗定和奥昔布宁预防CRBD的有效性进行了评估,结果表明麻醉诱导前1h口服托特罗定2mg术后CRBD发生率降低25%,而口服奥昔布宁5mg术后CRBD降低23%。Zhang等评估了索利那新对术后CRBD的影响,结果显示术前口服(5mg)和术后持续服用两周索利那新(5mg/d)能够有效预防CRBD。

 

2.2麻醉药及麻醉辅助药对CRBD的影响

 

七氟醚。Kim等将89例行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)手术的患者随机分为七氟醚组与异氟醚组,研究发现七氟醚组术后24hCRBD发生率显著低于异氟醚组(76%vs93%)。Kim等的另外一项随机对照研究发现:与丙泊酚比较,术中使用七氟醚维持麻醉能降低术后CRBD的发生率。

 

氯胺酮。Shariat等发现麻醉诱导后预防性的使用氯胺酮(500μg/kg)可以降低术后即刻和术后1h的CRBD发生率及严重程度,而术后2h和术后6hCRBD发生率和严重程度与对照组比较无明显差异。而Agarwal等报道,静脉注射氯胺酮250μg/kg能够有效治疗术后CRBD,降低其发生率及严重程度,且无明显不良反应。Safavi等比较研究了不同剂量氯胺酮对术后CRBD的有效性,结果表明静脉注射氯胺酮200μg/kg与250μg/kg有相同的治疗效果,无明显不良反应。

 

右美托咪定。Kim等的一项随机对照研究发现,麻醉诱导后持续泵注右美托咪定(负荷量1μg/kg,维持量0.5μg·kg-1·h-1)能够使术后0、1和6hCRBD发生率分别降低28%、28%和19%。除此之外,麻醉结束前,单次静脉注射右美托咪定0.5~1μg/kg能降低术后CRBD的发生率及严重程度。Aka等对预防性使用右美托咪定与氯胺酮对术后CRBD的有效性进行了比较研究,发现右美托咪定与氯胺酮均能有效降低术后CRBD的发生率及严重程度,且右美托咪定的不良反应更少。

 

实验研究证明七氟醚、氯胺酮和右美托咪定可以作用于M型胆碱能受体,抑制M3型胆碱能受体的信号传导。这三种药物治疗术后CRBD的作用机制可能与其抗M3胆碱能受体的活性作用有关。

 

3.CRBD的预防

 

3.1抗癫痫药对CRBD的影响

 

研究表明术前1h口服加巴喷丁能够有效预防术后CRBD。Agarwal等报道口服加巴喷丁600mg能够降低经皮肾镜取石术患者术后CRBD的发生率及严重程度,减少术后芬太尼使用量,加巴喷丁将术后CRBD发生率从80%降低到50%。Bala等比较了600mg和1200mg两种不同剂量加巴喷丁对TURBT患者术后CRBD发生率的影响,结果显示,1200mg组术后CRBD发生率显著降低(1200mg组为26%,600mg组为66%,对照组为90%)。另一种抗癫痫药普瑞巴林同样能够预防术后CRBD。

 

Srivastava等发现脊柱手术麻醉诱导前1h口服普瑞巴林150mg可以降低术后CRBD的发生率及严重程度,且术后阿片类镇痛药物的使用量可以减少,但会加深镇静深度。无髓鞘的C型纤维是膀胱的一种重要传入神经纤维,主要传递膀胱粘膜的化学性刺激。C型传入神经纤维的活性上调可能在膀胱不自主收缩中起重要作用。抗癫痫药(加巴喷丁、普瑞巴林)治疗CRBD的机制可能与其可以抑制C型传入纤维的活性有关。

 

3.2镇痛药对CRBD的影响

 

曲马多。曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药,可通过抑制M1型和M3型胆碱能受体来抑制逼尿肌活性。一项关于曲马多预防术后CRBD的随机对照研究将54例行经皮肾镜取石术患者随机分为曲马多组和对照组:曲马多组拔管前30min静脉注射曲马多1.5mg/kg,对照组给予相同容量的生理盐水,结果发现曲马多组术后0、1、2和6hCRBD发生率及严重程度明显低于对照组,且曲马多组术后芬太尼使用量明显少于对照组。

 

对乙酰氨基酚。导尿管刺激引起的局部炎症反应在CRBD中起着重要作用。对乙酰氨基酚能够抑制前列腺素的合成,减轻局部炎症反应,缓解CRBD。Ergenoglu等发现结束手术前30min注射对乙酰氨基酚15mg/kg可以降低术后发生CRBD的严重程度和术后镇痛药的使用量。

 

3.3神经阻滞对CRBD的影响

 

超声引导下骶管阻滞能够有效的预防CRBD。在Tsuchiya等的研究中,48例行颈椎板成形术随机分为骶管阻滞组和对照组,骶管阻滞组术前在超声引导下行骶管阻滞,单次给予0.3%罗哌卡因8ml和芬太尼100μg,术后CRBD严重程度显著低于对照组,术后0、2、6hCRBD发生率分别从88%、83%、75%降低到54%、29%、21%。阴茎背根神经阻滞和阴部神经阻滞能够降低CRBD的发生率。Li等对比研究了阴茎背根神经阻滞(0.33%罗哌卡因15ml)和静脉注射曲马多(1.5mg/kg)对术后CRBD的不同影响,结果发现阴茎背根神经阻滞组术后CRBD发生率更低,且术后恶心呕吐、头晕、过度镇静等相关不良反应发生率更低。神经刺激仪引导下双侧阴部神经阻滞是减轻和缓解泌尿科手术患者术后CRBD发生率的有效措施,且不良反应小。使用局麻药进行尿道表面麻醉能够降低CRBD的发生率及严重程度。

 

Mu等研究表明麻醉诱导后,使用利多卡因和苯丙卡因胶浆进行尿管表面麻醉及涂抹导尿管,能够降低中到重度CRBD的发生率,使术后15、30、45和60minCRBD发生率分别从43%、70%、45%、27%降低到14%、21%、7%、4%。膀胱和尿道的热感觉和尿急的感觉传入冲动经盆神经和阴部神经到达S2-4骶段脊髓。S2-4骶段脊髓在骶管阻滞的阻滞平面之内。完善的骶管阻滞能够有效的治疗术后CRBD。阴部神经阻滞、阴茎背根神经阻滞预防术后CRBD的理论依据是,阴部神经阻滞、阴茎背根神经阻滞能够阻断经阴部神经通路传导的传入冲动。尿道表面麻醉能够减轻导尿管刺激引起的尿管表面上皮细胞激惹,降低CRBD的发生率。

 

4.小结

 

CRBD的机制主要是由M3受体介导的膀胱逼尿肌的不自主收缩引起的。CRBD的具体危险因素尚不完全明确,可能与性别、年龄、导尿管型号、开腹手术、留置导尿管史、导尿管相关膀胱疼痛有关。M受体拮抗剂、麻醉镇静药、抗癫痫药、镇痛药以及神经阻滞的应用均能一定程度的降低CRBD的发生率,改善患者的不适症状。

 

虽然这些治疗措施有一定的不良反应,例如M受体拮抗剂有面色潮红、口干、视物模糊等不良反应,而过度镇静是麻醉镇静药、抗癫痫药及镇痛药的主要不良反应,神经阻滞有感染、出血和损伤神经等并发症,但这些不良反应容易被患者接受,且大部分可通过一定的措施避免或者减轻。因此,特别是针对CRBD发生高风险的患者,临床医师应尽量选择可减少CRBD发生的围术期用药,减轻患者不适症状。

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